Perché i ventilatori non vanno bene per i pazienti Covid-19

Il dottor Cameron Kyle-Sidell, medico di emergenza di York, ha suscitato polemiche quando, due settimane fa, ha pubblicato un video su YouTube in cui affermava che i ventilatori potrebbero danneggiare i pazienti COVID-19 più di quanto non stiano aiutando.

“Stiamo operando secondo un paradigma medico falso”, ha avvertito Kyle-Sidell. “Credo che stiamo trattando la malattia sbagliata e temo che questo trattamento errato porterà a un enorme danno e un gran numero di persone contagiate in brevissimo tempo.”

Settimane dopo, le affermazioni di Kyle-Sidell e di medici affini continuano a suscitare un appassionato dibattito all’interno della comunità medica, con alcuni medici che si allontanano dall’uso dei ventilatori e altri che difendono l’attuale standard di cura. Ciò che è chiaro, tuttavia, è che i pazienti COVID-19 con ventilatori non stanno reagendo come i dottori speravano – e gli esperti sanitari stanno cercando di risolverlo.

La ventilazione meccanica comporta sempre dei rischi: un tubo deve essere posizionato nelle vie aeree di un paziente per fornire ossigeno al proprio corpo quando i polmoni non possono più. È una forma invasiva di supporto e la maggior parte dei medici la considera come ultima risorsa. Nelle migliori circostanze, fino alla metà dei pazienti abbastanza malati da richiedere questo tipo di ventilazione non ce la fanno.

Ma per COVID-19 i numeri sono anche peggiori. Solo una piccola parte dei pazienti con COVID-19 si ammala abbastanza da richiedere la ventilazione, ma per i pochi sfortunati che lo fanno, i dati provenienti dalla Cina e da New York suggeriscono che l’80% in più non guarisce. Un rapporto del Regno Unito ha messo il numero solo leggermente inferiore al 66%.

https://youtu.be/QWaq8HoEROU

Medici come Kyle-Sidell sostengono che questi numeri sono così alti perché i medici stanno ventilando i pazienti come se avessero una condizione chiamata sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), quando in realtà hanno un diverso tipo di polmone danni che potrebbero non rispondere bene alla ventilazione meccanica. Un gruppo di medici europei ha presentato una lettera alla American Journal of respiratorie e Critical Care Medicine, pubblicata il 30 marzo, dettagliando COVID-19 di discrepanze da ARDS tipici e invitando i medici a evitare di saltare alla ventilazione meccanica non necessaria. Altri medici dicono la ventilazione meccanica può aiutare alcuni pazienti, ma i medici ci saltano troppo rapidamente, sottoponendo potenzialmente i pazienti a trattamenti traumatici non necessari quando potrebbero utilizzare supporti respiratori meno invasivi come maschere respiratorie e tubi nasali. 

Ma il dottor David Hill, un medico polmonare e di terapia intensiva che tratta i pazienti COVID-19 a Waterbury, Conn. E funge da portavoce medico volontario dell’American Lung Association, afferma che gli argomenti contro la ventilazione COVID-19 sono stati semplificati eccessivamente. Potrebbe essere meno che i ventilatori non siano il trattamento adeguato per il coronavirus e più che non siano una panacea per una pandemia che ha spinto il sistema sanitario al suo punto di rottura, sostiene Hill.

“Hai persone davvero malate, mentre le persone che hanno la migliore formazione scarseggiano e la gestione del ventilatore non è semplice”, afferma Hill. Se fosse disponibile uno specialista polmonare dedicato per ciascun paziente, egli ritiene che i risultati sarebbero probabilmente migliori. Potrebbero apportare le sottili modifiche necessarie per un’efficace ventilazione a lungo termine o provare opzioni meno invasive e passare all’intubazione solo quando assolutamente necessario. Ma con molti ospedali quasi al massimo della capacità, le ultime stazioni possono diventare le prime località. 

Gli alti tassi di mortalità dei ventilatori a New York City suggeriscono che “un sistema sanitario non funziona e non un ventilatore che danneggia le persone”, afferma Hill. (Dice che le consultazioni di telehealth con esperti di pneumologia potrebbero fornire supporto di stop-gap per i medici del pronto soccorso.)

Pochi medici affermano che i pazienti COVID-19 non dovrebbero mai essere ventilati, ma esiste un sottogruppo in crescita che pensa che stia accadendo troppo rapidamente. Il dottor Nicholas Hill (nessun parentela con il dottor David Hill), capo di medicina polmonare, terapia intensiva e medicina del sonno presso il Tufts Medical Center di Boston e ex presidente dell’American Thoracic Society, afferma che sta evitando la ventilazione meccanica quando può, e trovando successo con alcune opzioni non invasive come lanciare aria nello stomaco ai pazienti, che può innescare un migliore flusso di sangue ai polmoni.

Dice che alcuni medici intubano presto perché temono che forme di ventilazione meno intensive, come l’ossigeno nasale ad alto flusso, possano aerosolizzare un virus, mettendo a rischio gli operatori sanitari di ammalarsi. “Questa è una paura più teorica che una vera paura”, afferma Hill, poiché non ci sono prove evidenti che COVID-19 si diffonda in questo modo.

Tufts ‘Hill sottolinea inoltre che i pazienti abbastanza malati da richiedere intubazione tendono ad essere quelli che sono più anziani e hanno condizioni sottostanti. Questi pazienti non hanno solo le maggiori probabilità di sperimentare complicanze COVID-19, ma anche le meno probabilità di fare bene su una forma invasiva di supporto. “Ciò solleva la questione se dovremmo pensare di più all’intubazione di un paziente che è molto improbabile che faccia bene su un respiratore”. 

Poi c’è il problema di come trattare i pazienti che finiscono con i ventilatori. Tufts ‘Hill concorda sul fatto che i pazienti COVID-19 non si comportano esattamente come se avessero l’ARDS, un tipo di disturbo respiratorio che si verifica quando il liquido si accumula nelle sacche d’aria dei polmoni. I polmoni di solito si irrigidiscono quando un paziente ha l’ARDS, che richiede una ventilazione ad alta pressione per sostenerlo. Ma questo non accade con molti pazienti COVID-19, dice Hill, portando alcuni medici a temere che la pressione extra stia effettivamente danneggiando i polmoni.

Ancora più strano, alcuni pazienti COVID-19 che mostrano livelli di ossigeno nel sangue molto bassi sembrano respirare abbastanza comodamente, sollevando ancora più domande su quanto sostegno hanno bisogno.

Il dottor Ken Lyn-Kew, pneumologo della National Jewish Health in Colorado, concorda sul fatto che ci sono alcune differenze tra la ARDS classica e la COVID-19, ma sottolinea che c’è molta variazione tra i pazienti COVID-19 che viene trattato. Dice che la maggior parte soddisfa ancora i criteri per una diagnosi di ARDS. A suo avviso, i pazienti con coronavirus hanno probabilmente ARDS più altri problemi, ma hanno ancora ARDS. Con così tanti sconosciuti e con i protocolli di trattamento aggiornati al volo, pensa che sia troppo presto per i dottori andare fuori libro ed evitare protocolli convenzionali come la ventilazione meccanica.

“Il mondo non è un luogo dicotomico, in bianco e nero, ma molte persone hanno problemi con questo”, afferma Lyn-Kew. “Potremmo essere in grado di fare meglio, ma in assenza di dati sul modo di farlo, dobbiamo seguire le nostre linee guida sociali e 25 anni di ricerca.”